1. Phẫu thuật nội soi là gì?

Phẫu thuật nội soi là một phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn (xâm nhập tối thiểu), trong đó bác sĩ dùng ống soi có gắn camera và nguồn sáng để quan sát khu vực phẫu thuật (phẫu trường) bên trong cơ thể. Phẫu thuật nội soi sẽ mở những lỗ nhỏ để quan sát, xử trí các tổn thương bằng các dụng cụ chuyên dụng qua các lỗ này.

So với mổ hở, PTNS có nhiều ưu điểm: sẹo mổ nhỏ, ít đau sau mổ, rút ngắn thời gian nằm viện, hồi phục sức khỏe nhanh, trở lại công việc và sinh hoạt hàng ngày sớm

2. Lịch sử hình thành và phát triển của phẫu thuật nội soi.
Từ thời Hippocrates (460-375 CN) đã sử dụng mỏ vịt để soi trực tràng và âm đạo.
Năm 1805, Phillipe Bozzini (Đức) dùng ánh sáng phản xạ từ gương để quan sát trực tràng, bàng quang và âm đạo.
Năm 1879, Max Nitze (Đức) dùng ống soi cứng với ánh sáng điện để soi bàng quang.
Năm 1901, Georg Kelling (Đức) là người đầu tiên soi ổ bụng qua trocar trên chó và có bơm khí trời vào khoang phúc mạc.
1910, Hans Christian Jacobaeus (Thụy Điển) tiến hành soi ổ bụng và soi lồng ngực trên người; Georg Kelling cà H.C Jacobaeus đã đyă ra thuật ngữ nội soi ổ bụng "laparoscopy".
Richard Zolikofer (1924) (Thụy Sĩ) sử dụng CO2 bơm vào ổ bụng (nhằm tránh nguy cơ cháy nổ trong ổ bụng và được hấp thu nhanh sau mổ).
Năm 1932, Schinder đã chế tạo ra ống soi dạ dày nửa mềm.
Năm 1933, C.Fervers (Đức) đã lần đầu tiên gỡ dính qua nội soi ổ bụng.
Năm 1938, Janos Veress (Hungary) chế tạo ra bơm khí có van an toàn ở đầu, có thể tụt vào trong khi kim đâm xuyên qua cân cơ và nhô ra ngoài che đầu nhọn của kim khi tới ổ phúc mạc.
Năm 1952, Fourestier đã phát minh ra ánh sáng lạnh.
Năm 1960, Hopkins (Anh) chế tạo ra kính soi dùng hệ thống thấu kính hình que cho hình ảnh rất sáng và sắc nét. Năm 1963, Storz lần đầu tiên truyền ánh sáng lạnh qua các sợi cáp quang mềm, giúp giảm thiểu nguy cơ bỏng các tạng và điện giật. Năm 1964, Kurrt Semm (Đức) chế ra máy bơm khí tự động điều chỉnh áp lực và lưu lượng khí vào ổ bụng thay cho máy bơm khí bằng tay trước đây. Ông cũng là người có công chế tạo nhiều dụng cụ nội soi như: kính soi với góc nghiêng, dụng cụ đốt cầm máu, móc đốt điện, que cột chỉ từ bên ngoài cơ thể, máy bơm rửa và hút tự động và chính Ông là người đầu tiên tiến hành cắt ruột thừa nội soi vào năm 1980.
Năm 1982, Fukuda (Nhật Bản) đã phát minh ra siêu âm nội soi (endo echography).
Năm 1983, Allyn đã phát minh ra hệ thống video dành cho ống soi mềm.
Năm 1986, người ta đã chế tạo được hệ thống camera nhỏ có vi mạch điện toán được gắn vào đầu ống soi giúp phóng đại và truyền hình ảnh từ ổ bụng ra màn hình.
Năm 1987, Phillip Mouret (Lyon – Pháp) tiến hành thành công trường hợp cắt túi mật nội soi đầu tiên trên người, mở ra một kỷ nguyên mới của phẫu thuật nội soi. Năm 1988 kỹ thuật này được áp dụng ở Mỹ (Reddick, Olsen) và sau đó phát triển nhanh chóng ứng dụng trên khắp thế giới và còn được gọi là "phẫu thuật xâm nhập tối thiểu" (minimally invasive surgery).

- Do những ưu điểm của phương pháp, ngay sau khi ra đời, phẫu thuật nội soi đã phát triển rất nhanh, rất mạnh cả về số lượng phẫu thuật và loại phẫu thuật. Hiện nay, phẫu thuật nội soi được áp dụng rộng rãi để điều trị nhiều bệnh lý ngoại ngoai khoa ổ bụng, lồng ngực, tiết niệu, sản phụ khoa, xương khớp, nội tiết, tai mũi họng, phẫu thuật thần kinh, cột sống… Nhiều loại phẫu thuật nội soi đã hoàn toàn thay thế phẫu thuật mở, có những loại phẫu thuật đang dần dần thay thế. Những năm gần đây, trên thế giới, nhiều loại phẫu thuật phức tạp nay đã có thể mổ nội soi với số lượng phẫu thuật phức tạp nay đã có thể mổ bằng nội soi với số lượng đáng kể và kết quả khá tốt như mổ nội soi cắt khối tá-tụy, mổ nội soi cắt gan lớn, mổ nội soi cắt lấy gan để ghép từ người cho sống, mổ nội soi cắt hoàn toàn bộ dạ dày có nạo vét hạch…
- Đồng thời với các tiến bộ không ngừng của khoa học và công nghệ, nhiều kỹ thuật mới đã và bước đầu đang được áp dụng trong phẫu thuật nội soi như mổ nội soi với ít lỗ đặt trocar (sử dụng một trocar có nhiều kênh đưa dụng cụ); phẫu thuật nội soi qua các lỗ tự nhiên (natural orifire transluminal endoscopic surgery – NOTES) như qua đường âm đạo, dạ dày, đại tràng; phẫu thuật nội soi ổ bụng với một đường rạch nhỏ (single incision laparoscopic surgery – SILS); phẫu thuật nội soi với robot hoặc robot hỗ trợ…

3. Phẫu thuật nội soi tại Việt Nam.
- Ở Việt Nam, trường hợp phẫu thuật nội soi cắt túi mật đầu tiên đã được thực hiện bởi Nguyễn Tấn Cường tại bệnh viện Chợ Rẫy ngày 23/9/1992. Những năm tiếp theo, phương pháp này đã được ứng dụng ở nhiều cơ sở y tế như: Bệnh viện Bình Dân (1993), Bệnh viện Việt Đức (11/1993), Bệnh viện Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh (5/1995), Bệnh viện 103 (4/1996), Bệnh viện 108 (9/1996)… Đến nay phẫu thuật nội soi cắt túi mật đã được áp dụng tại nhiều bệnh viện trong cả nước.
Tại Bệnh viện Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh, trong thời gian từ 5/1995 -5/2006 đã thực hiện được trên 12000 trường hợp phẫu thuật nội soi gồm 32 loại thuộc 8 chuyên khoa khác nhau, chiếm tỷ lệ 58% trong tổng số phẫu thuật của bệnh viện. Trong số đó nhiều nhất là mổ nội soi cắt túi mật (gần 9000 trường hợp), mổ nội soi cắt nang buồng trứng (trên 1000 trường hợp), mổ nội soi cắt ruột thừa (gần 650 trường hợp), mổ nội soi lấy sỏi đường mật (trên 500 trường hợp), lấy sỏi niệu quản (trên 300 trường hợp), phẫu thuật đại trực tràng nội soi (gần 300 trường hợp), mổ nội soi lồng ngực cắt hạch giao cảm (trên 250 trường hợp)…
Tại Bệnh viện 103 – Học viện Quân y, đã triển khai áp dụng phẫu thuật nội soi lần đầu tiên vào ngày 17/4/1996. Đến nay đã tiến hành được được trên 10000 trường hợp phẫu thuật nội soi gồm trên 30 loại thuộc 8 chuyên khoa khác nhau, trong đó nhiều nhất là mổ nội soi cắt u phì đại lành tính tuyến tiền liệt (trên 3000 trường hợp), mổ nội soi cắt ruột thừa viêm (trên 1000 trường hợp), mổ nội soi cắt túi mật (gần 900 trường hợp), mổ nội soi lồng ngực cắt hạch giao cảm (gần 200 trường hợp), mổ nội soi khớp gối (gần 200 trường hợp, mổ nội soi cắt đại trực tràng (trên 100 trường hợp), nội soi tán sỏi mật qua da (trên 100 trường hợp), mổ nội soi cắt tuyến giáp (gần 100 ca), mổ nội soi cắt tử cung (trên 70 ca); đặc biệt đã mổ nội soi cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ được trên 50 trường hợp vơi kết quả tốt.
4. Chỉ định và chống chỉ định của phẫu thuật nội soi.
Chỉ định phẫu thuật nội soi
Nhìn chung, có thể tiến hành phẫu thuật nội soi ở đại đa số các bệnh lý ngoại khoa.
- Các loại phẫu thuật nội soi đang tỏ rõ ưu thế với số lượng lớn là cắt túi mật, cắt ruột thừa, cắt nang buồng trứng, cắt u thì đại lành tính tuyến tiền liệt, lấy sỏi niệu quản, cắt chỏm nang gan, nang thận, lấy sỏi đường mật, cắt đại trực tràng, phẫu thuật Heller-Nissen, cắt hạch giao cảm ngực, phẫu thuật nội soi khớp gối, phẫu thuật nội soi chức năng xoang…
- Các phẫu thuật khác cũng đang được áp dụng ngày càng gia tăng như cắt tử cung, cắt thận, cắt tuyến thượng thận, cắt thực quản, cắt dạ dày, cắt tuyến ức, cắt tuyến giáp…
- Các phẫu thuật khó như cắt gan, cắt khối tá tụy… cũng đang bước đầu áp dụng với số lượng còn chưa nhiều.
Chống chỉ định mổ nội soi
- Bệnh lý tim phổi nặng.
- Rối loạn đông máu.
- Nhiễm khuẩn huyết.
- Thoát vị lớn thành bụng.
- Chấn thương có huyết động không ổn định hoặc phối hợp với chấn thương sọ não có nguy cơ tăng áp lực nội soi.

5. Thiết bị và dụng cụ phẫu thuật nội soi.

5.1 Hệ thống quan sát.
Màn hình y khoa (monitor)

Có 2 loại màn hình là: TFT (mỏng) và CRT, chức năng là hiển thị hình ảnh phẫu trường. Hiện nay sử dụng loại mỏng với độ phân giải cao (nhưng phải phù hợp với độ phân giải của camera). Màn hình được đặt ngang tầm nhìn vơi phẫu thuật viên theo hướng chính diện, nên có 2 màn hình dành cho phẫu thuật viên chính và phẫu thuật viên phụ.

Hệ thống camera nội soi

Hệ thống này gồm ống kính soi, đầu camera và bộ xử lý tín hiệu CCU. Chức năng nhằm truyền tải tín hiệu hình ảnh thu tại phẫu trường tới màn hình.
- Camera – đầu thu CCD (charged coupled device) nhận tín hiệu photon và biến nó thành tín hiệu điện tử electron và phát lại trên màn hình huỳnh quang. Các camera hiện nay thường là loại 3 chip với độ phân giải cao. Cần lưu ý các thông số: độ chói, màu, độ nhậy, độ phân giải và chế độ tự điều chỉnh, vật kính.
- Đầu camera có loại đầu thẳng và đầu gập góc, loại có thể hấp tiệt trùng hoặc không hấp được, loại có thể ngâm và loại không ngâm nước, loại có hoặc không có hệ thống kính zoom.
- Ống kính soi và dây dẫn ánh sáng bằng sợi quang (fiberoptic) hoặc dung dịch lỏng. Ống soi được bọc ngoài bằng thép không gỉ và có các cỡ khác nhau (loại thông dụng hiện nay là 10mm). Vật kính của ống soi có thể là loại nhìn thẳng (0 độ) hoặc nghiêng 30 độ, 45 độ, 70 độ...

Nguồn sáng lạnh (cold light source)

Với các bóng halogen (ánh sáng vàng) hoặc xenon (ánh sáng trắng, cho hình ảnh trung thực và đẹp hơn). Chức năng của nguồn sáng là chiếu sáng phẫu trường qua dây dẫn sáng và nối vào ống kính soi theo kênh truyền sáng. Nguồn sáng lạnh giúp giữ an toàn cho các tạng trong ổ bụng, giữ được độ bền cho máy. Nên chình mức công suất vừa đủ và không gập gốc dây cáp dẫn sáng, điều chỉnh sáng bằng tay hoặc kỹ thuật số.

5.2 Máy bơm khí CO2

Máy bơm khí CO2 nhằm tạo và duy trì ổn định không gian phẫu trường.
- Ưu điểm của sử dụng khí CO2 là không gây cháy nổ, ít xảy ra tắt mạch khí (do được đào thải nhanh qua hô hấp), rẻ tiền. Khí CO2 trước khi bơm vào ổ bụng sẽ qua hệ thống sưởi ấm để tránh làm hạ thân nhiệt cơ thể hoặc khi ca mổ kéo dài để làm lạnh kính soi gây đọng sương tại mặt kính.
- Máy có khả năng bơm và duy trì áp lực khí trong ổ bụng ở một mức hằng định, giúp cho trường mổ luôn được ổn định, rõ ràng. Máy bơm khí có 3 cột:
+ Cột áp lực: thường duy trì từ 12-14 mmHg.
+ Cột lưu lượng: thường duy trì 3 lít/phút, có thể trên 10 lít/phút (với trocar 10mm cho khí vào tối đa tới 6-7 lít/phút. Khi CO2 vào nhanh sẽ làm hạ thân nhiệt).
+ Cột tổng lượng hơi: từ 50-200 lít, thường sau bơm 300ml sẽ mất vùng đục trước gan.

5.3 Hệ thống hút rửa

- Hệ thống hút rửa thực hiện tưới và hút có điều khiển nhằm làm sạch phẫu trường trong lúc tiến hành phẫu thuật nội soi.
- Lưu lượng của hệ thống càng cao càng tốt, dòng nước hút và rửa không chạy qua thiết bị mà được dẫn truyền qua hệ thống óng dẫn làm bằng silicon.
- Chú ý không để lọt dịch vào trong máy và sử dụng đúng loại dây để tránh bị xẹp.

5.4 Máy cắt đốt.

Nhằm kết nối với các dụng cụ phẫu thuật để cắt đốt, cầm máu. Chế độ đốt cầm máu gồm: đốt thông thường (normal), đốt nhẹ (soft), đốt bề mặt (spray); chế độ cắt gồm: cắt đơn thuần (pure), cắt phối hợp (blend)…

5.5 Các loại dụng cụ phẫu thuật nội soi

Gồm trocar, ống giảm, kéo, các loại phanh, kẹp phẫu thuật, móc đốt điện (hook). Các dụng cụ nội soi được phân loại: có khóa hoặc không, chấu cắm điện cực (theo tay cầm) đơn cực hoặc lưỡng cực, dùng một lần hoặc nhiều lần…
- Các dụng cụ nội soi: thường có bộ phận cán tay cầm (có cơ cấu xoay, có bộ phận nối với dao diện và có thể khóa hoặc không) và hàm dụng cụ có các chức năng khác nhau: panh phẫu tích (dissector), kẹp phẫu thuật (grasper), kéo, kìm kẹp clip (clip applicator), kìm kẹp kim, kìm lấy bệnh phẩm.
- Trocar; là cửa để đưa dụng cụ vào. Trocar có thể hình nón nhọn, hình tháp, hình xoắn và có loại đầu tù (dùng trong kỹ thuật "mở" hay kỹ thuật Hasson hoặc khi đặt lại các ống trocar tuột ra khỏi ổ bụng); có loại dùng nhiều lần và loại dùng một lần. Đường kính của trocar có thể thay đổi từ 3-20mm, nhưng loại 10mm và 5mm kà được sử dụng nhiều hơn cả. Hầu hết các ống trocar (canulla) đều có một miếng cao su ở phía đầu ống để khi đưa kính soi hay dụng cụ vào thì khí trong bụng không xì ra.
5.6 Các dụng cụ và thiết bị hỗ trợ khác.
- Dao điện: đơn cực hay lưỡng cực (chỉ làm cháy ở phần giữa 2 cực), dao hàn mạch (có bộ phận điều chỉnh biên độ dao động) với tần số thích hợp có tác dụng biến chất collagen thành coagolum làm tác các mạch máu nhỏ, có thể đốt và cắt đồng thời.
- Dao siêu âm: là thiết bị chuyển đổi năng lượng dao động cơ học được truyền qua dầu dao làm phá vỡ tổ chức. Tác dụng cầm máu của dao siêu âm là do sức nóng của mũi dao và có thể cầm máu với các mạch máu nhỏ hơn 2mm, giúp giảm mất máu trong mổ và ít tổn thương tổ chức hơn.
- Dụng cụ ghim cắt nội soi (endoscopic linear hoặc staplers hay GIA device): cùng một lúc sẽ kẹp ghim 4 hàng chọc xuyên qua tổ chức và tự động cắt dôi tổ chức (mỗi bên 2 hàng).
- Khâu: nội soi thông thường thì không phải khâu, nội soi cao cấp mới có khâu: cặp kim ở chỉ cách kim 1-2cm, chỉ đụng vào chỉ, không đụng vào kim và không gây tổn thương ruột. Có thể làm nút ở ngoài cơ thể (chỉ phải dài 75cm) hoặc dùng nút Roeder (thòng lọng kép).
- Các dụng cụ, vật liệu khác: các dụng cụ vén (retractor), gạt, clip, hemo-lock…
- Khử khuẩn dụng cụ nội soi: các dụng cụ nội soi được sát trùng bằng dung dịch cidex và được tráng bằng nước vô trùng.
- Xe đặt di chuyển hệ thống hoặc hệ thống treo dàn nội soi.